Dominique Grujard est médecin pédiatre au sein du Centre d’action médico-sociale précoce (CAMSP) de Caen. Il appartient aux quelques 130 000 (pour l’heure) signataires de la pétition “pas de 0 de conduite pour les enfants de 3 ans”. Il analyse l’étude de l’Inserm, ses orientations, son utilisation et les risques qu’elle comporte à terme. 

De quelle façon a été menée l’étude de l’Inserm ?

La caisse nationale d’assurance-maladie (Cnam) a sollicité l’Inserm sur une question : que faut-il faire pour la prévention, le dépistage et la prise en charge des troubles des conduites. L’institut de recherche a alors réuni un comité d’experts qui s’est appuyé sur un certain nombre d’études pour en faire une synthèse. Ce n’est pas une enquête qu’il a réalisée lui-même, c’est une synthèse de données de la littérature scientifique (l’expertise cite plus de 1 000 articles). Peut-être est-il plus facile de travailler à partir de la littérature internationale mais c’est une orientation dominante de la psychiatrie vis-à-vis de laquelle il y a un certain nombre de réticences.

Que définit la notion de “troubles des conduites” ?

Quand on parle des troubles des conduites, on adopte une approche très descriptive des comportements. Selon une classification couramment admise dans la littérature scientifique anglo-saxonne, ces troubles se classent en fonction des symptômes (signes observables) et non selon un mode de fonctionnement psychique. Ainsi ces troubles des conduites sont classés en quatre catégories : les conduites agressives envers des personnes ou envers des animaux, les destructions de biens matériels sans agression physique, les fraudes ou vols et enfin les violations graves de règles établies. L’étude de l’Inserm qui retient notre attention ici fait référence à l’observation d’un certain nombre de ces symptômes qui transgressent les règles sociales. Cette approche prétend à l’objectivité considérant qu’on ne peut contester les choses observées, à partir d’échelles de comportement, d’agressivité...

Quelles sont les limites de cette approche de type comportementaliste ?

Le problème est le choix des experts de privilégier ces données “objectives” et donc considérées comme seules scientifiques, sans fondement réel, en évacuant d’autres approches cherchant à reconnaître un sens au symptôme. De plus on s’aperçoit, à la lecture du rapport, que certains articles ont une validité statistique reconnue et que pour d’autres cela est beaucoup plus discutable, d’où un certain nombre de conclusions peut-être prématurées. C’est une étude incomplète basée sur un ensemble de données de la littérature scientifique : cette approche dominante s’appuie sur l’idée sous-jacente que la Science serait censée résoudre tous les problèmes de l’humanité et de la société. C’est un présupposé idéologique qui donnerait à la démarche scientifique, quantitative et statistique la capacité de tout résoudre.

Que pensez-vous de la façon dont est envisagée la prévention dans l’étude de l’Inserm et le rapport Benisti ?

La prévention est une démarche importante et justifiée quand elle vise à diminuer les souffrances des gens et à éviter un certain nombre de conséquences pour l’individu et la collectivité. Le problème est de passer de la prévention à la prédiction de la survenue d’un trouble ultérieur. On a le sentiment, avec ce rapport, que les politiques imaginent que grâce à la prévention on peut prédire donc éviter en ciblant des populations à risque. Par exemple, il est dit dans le rapport que l’agression physique est un comportement fréquent chez l’enfant de moins de quatre ans. Ce qui est important c’est de savoir pourquoi chez un certain nombre d’enfants elle ne disparaît pas et pourquoi l’agression physique reste un mode privilégié de relation aux autres. Ces questions sont intéressantes mais de là à dire qu’on dépiste à trois ans les futurs délinquants... La pétition “Pas de 0 de conduite pour les enfants de trois ans” s’élève justement contre cet aspect pseudo-scientifique. “En stigmatisant comme pathologique toute manifestation vive d’opposition inhérente au développement psychique de l’enfant, en isolant les symptômes de leur signification dans le parcours de chacun, en les considérant comme facteurs prédictifs de délinquance, l’abord du développement singulier de l’être humain est nié et la pensée soignante robotisée”. Je crois que cette phrase de la pétition est importante. Quand le symptôme est isolé de sa signification il peut dangereusement devenir prédictif et non plus préventif. L’important est de repérer là où le processus se bloque dans l’évolution de l’enfant, en gardant à l’esprit que l’enfant n’est pas figé dans son histoire, on peut alors parler de prévention.

Quels sont les risques d’une préconisation de dépistages à l’âge de 36 mois de signes tels que l’indocilité, l’hétéroagressivité, le faible contrôle émotionnel ?

Le risque est que ce dépistage systématique amène à des pratiques visant à la suppression du symptôme (avec en arrière plan le fantasme de la suppression de la délinquance) mais que la souffrance psychique des individus qui manifestent des troubles des conduites ne soit pas prise en compte.

Que fera-t-on quand on aura dépisté en masse les enfants de trois ans qui présentent ce type de troubles ? Quels moyens mettra-t-on en place ?

Le rapport n’indique pas ce qu’on peut proposer suite au dépistage. D’ailleurs, c’est plus à la suite du rapport Benisti que l’opinion a réagi car il donne au rapport Inserm un relief particulier par l’utilisation qui peut en être faite. Le problème ne se résume pas au dépistage. Il reste à savoir, par exemple, comment les parents perçoivent les difficultés identifiées chez leur enfant par les enseignants. Quand les enseignants pointent des troubles chez l’enfant, les parents vivent parfois cela comme une agression, quelque chose de très douloureux, en ayant le sentiment qu’on stigmatise leur enfant sans percevoir qu’on leur propose en fait de l’aide. L’étude préconise, entre autres, un repérage des familles présentant des facteurs de risques au cours de la surveillance médicale de la période prénatale et périnatale. Ce repérage des familles peut les amener à se sentir surveillées, repérées et jugées plutôt que soutenues. La question n’est pas celle de refuser la prévention mais d’autres approches sont possibles : pourquoi ne pas plutôt choisir une approche d’écoute de la souffrance des gens en repérant comment elle peut s’exprimer de façon très discrète pendant la grossesse ou dans les premiers mois suivant la naissance ?

Quelle est l’attitude des parents aujourd’hui ?

Nous avons de plus en plus de demandes pour des enfants qui font des colères et qui s’opposent. Il faut replacer ce constat dans son contexte : il est sûrement très difficile d’élever son enfant dans une société où les images violentes sont banalisées, où il y a une incitation à la consommation etc. On vit dans une société qui incite à avoir tout et tout de suite. Cela ne favorise pas la tolérance à la frustration. Grandir c’est apprendre à renoncer à la satisfaction immédiate dont le bébé a besoin dans les premiers mois et cela passe par des moments difficiles (déception, colère) qui demandent des efforts pour “passer l’obstacle”. Si l’enfant n’accepte pas progressivement le temps entre “je cherche” et “je trouve” ou le temps entre “je désire” et “j’obtiens”, il peut se retrouver en grande difficulté. En clinique nous constatons l’augmentation de ce genre de difficultés. Mais notons que ces consultations révèlent des souffrances psychiques mais pas des pathologies mentales.

Quel est le sens profond de l’orientation de cette étude et de son utilisation dans le cadre d’un plan de prévention contre la délinquance ?

On est un peu coincé dans une approche préventive et de santé publique à caractère quelque peu hygiéniste. La société ne serait-elle pas tentée par une médecine scientifique qui réglerait, préviendrait et éviterait tout ? Quelle serait alors la place de la prise de risque ? Des affaires comme le sang contaminé, le prion et l’affaire de la vache folle mais également ce qui s’est passé avec la canicule montrent bien que les politiques craignent de se retrouver sur le banc des accusés. De ce fait, on imagine une sorte de maîtrise totale où on ferait le choix de privilégier l’obtention du risque 0 au détriment d’autre chose. Je pense que cette enquête Inserm est assez révélatrice de la recherche d’un modèle de médecine scientifique avec l’idée qu’en faisant passer des tests, des bilans biologiques, une IRM (Imagerie médicale par Résonance Magnétique)... à tous les gamins de trois ans repérés comme “groupes à risque” on saurait quels programmes de prévention mettre en place ; l’absence d’anomalie à l’examen permettrait en cas de problèmes de pointer la responsabilité des parents. C’est le risque.

Peut-on parler d’un décalage entre les conclusions des rapports scientifiques et l’usage qu’en font les politiques ?

Il ne faut pas faire l’amalgame entre l’approche médicale, psychologique et l’approche sociale ou politique. En passant d’un registre à l’autre, il y a un risque de glissement et que ces textes soient mal interprétés de bonne foi malgré tout.

Et si l’arsenal de mesures proposé par le rapport Benisti se mettait en place ?

Ce qui est grave dans cette étude et son interprétation c’est de réduire la médecine à une forme qui évacuerait toute dimension humaine. Et si des mesures visant à stigmatiser des populations se mettaient en place, il y aurait un refus des professionnels. Les gens qui sont sur le terrain n’accepteraient pas cela. Des analyses comme celle-ci peuvent être mises en échec par la réalité du terrain. L’humain ne se laissera pas réduire comme ça.

 

 




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Dominique Grujard est médecin pédiatre au sein du Centre d’action médico-sociale précoce (CAMSP) de Caen. Il appartient aux quelques 130 000 (pour l’heure) signataires de la pétition “pas de 0 de conduite pour les enfants de 3 ans”. Il analyse l’étude de l’Inserm, ses orientations, son utilisation et les risques qu’elle comporte à terme. 

De quelle façon a été menée l’étude de l’Inserm ?

La caisse nationale d’assurance-maladie (Cnam) a sollicité l’Inserm sur une question : que faut-il faire pour la prévention, le dépistage et la prise en charge des troubles des conduites. L’institut de recherche a alors réuni un comité d’experts qui s’est appuyé sur un certain nombre d’études pour en faire une synthèse. Ce n’est pas une enquête qu’il a réalisée lui-même, c’est une synthèse de données de la littérature scientifique (l’expertise cite plus de 1 000 articles). Peut-être est-il plus facile de travailler à partir de la littérature internationale mais c’est une orientation dominante de la psychiatrie vis-à-vis de laquelle il y a un certain nombre de réticences.

Que définit la notion de “troubles des conduites” ?

Quand on parle des troubles des conduites, on adopte une approche très descriptive des comportements. Selon une classification couramment admise dans la littérature scientifique anglo-saxonne, ces troubles se classent en fonction des symptômes (signes observables) et non selon un mode de fonctionnement psychique. Ainsi ces troubles des conduites sont classés en quatre catégories : les conduites agressives envers des personnes ou envers des animaux, les destructions de biens matériels sans agression physique, les fraudes ou vols et enfin les violations graves de règles établies. L’étude de l’Inserm qui retient notre attention ici fait référence à l’observation d’un certain nombre de ces symptômes qui transgressent les règles sociales. Cette approche prétend à l’objectivité considérant qu’on ne peut contester les choses observées, à partir d’échelles de comportement, d’agressivité...

Quelles sont les limites de cette approche de type comportementaliste ?

Le problème est le choix des experts de privilégier ces données “objectives” et donc considérées comme seules scientifiques, sans fondement réel, en évacuant d’autres approches cherchant à reconnaître un sens au symptôme. De plus on s’aperçoit, à la lecture du rapport, que certains articles ont une validité statistique reconnue et que pour d’autres cela est beaucoup plus discutable, d’où un certain nombre de conclusions peut-être prématurées. C’est une étude incomplète basée sur un ensemble de données de la littérature scientifique : cette approche dominante s’appuie sur l’idée sous-jacente que la Science serait censée résoudre tous les problèmes de l’humanité et de la société. C’est un présupposé idéologique qui donnerait à la démarche scientifique, quantitative et statistique la capacité de tout résoudre.

Que pensez-vous de la façon dont est envisagée la prévention dans l’étude de l’Inserm et le rapport Benisti ?

La prévention est une démarche importante et justifiée quand elle vise à diminuer les souffrances des gens et à éviter un certain nombre de conséquences pour l’individu et la collectivité. Le problème est de passer de la prévention à la prédiction de la survenue d’un trouble ultérieur. On a le sentiment, avec ce rapport, que les politiques imaginent que grâce à la prévention on peut prédire donc éviter en ciblant des populations à risque. Par exemple, il est dit dans le rapport que l’agression physique est un comportement fréquent chez l’enfant de moins de quatre ans. Ce qui est important c’est de savoir pourquoi chez un certain nombre d’enfants elle ne disparaît pas et pourquoi l’agression physique reste un mode privilégié de relation aux autres. Ces questions sont intéressantes mais de là à dire qu’on dépiste à trois ans les futurs délinquants... La pétition “Pas de 0 de conduite pour les enfants de trois ans” s’élève justement contre cet aspect pseudo-scientifique. “En stigmatisant comme pathologique toute manifestation vive d’opposition inhérente au développement psychique de l’enfant, en isolant les symptômes de leur signification dans le parcours de chacun, en les considérant comme facteurs prédictifs de délinquance, l’abord du développement singulier de l’être humain est nié et la pensée soignante robotisée”. Je crois que cette phrase de la pétition est importante. Quand le symptôme est isolé de sa signification il peut dangereusement devenir prédictif et non plus préventif. L’important est de repérer là où le processus se bloque dans l’évolution de l’enfant, en gardant à l’esprit que l’enfant n’est pas figé dans son histoire, on peut alors parler de prévention.

Quels sont les risques d’une préconisation de dépistages à l’âge de 36 mois de signes tels que l’indocilité, l’hétéroagressivité, le faible contrôle émotionnel ?

Le risque est que ce dépistage systématique amène à des pratiques visant à la suppression du symptôme (avec en arrière plan le fantasme de la suppression de la délinquance) mais que la souffrance psychique des individus qui manifestent des troubles des conduites ne soit pas prise en compte.

Que fera-t-on quand on aura dépisté en masse les enfants de trois ans qui présentent ce type de troubles ? Quels moyens mettra-t-on en place ?

Le rapport n’indique pas ce qu’on peut proposer suite au dépistage. D’ailleurs, c’est plus à la suite du rapport Benisti que l’opinion a réagi car il donne au rapport Inserm un relief particulier par l’utilisation qui peut en être faite. Le problème ne se résume pas au dépistage. Il reste à savoir, par exemple, comment les parents perçoivent les difficultés identifiées chez leur enfant par les enseignants. Quand les enseignants pointent des troubles chez l’enfant, les parents vivent parfois cela comme une agression, quelque chose de très douloureux, en ayant le sentiment qu’on stigmatise leur enfant sans percevoir qu’on leur propose en fait de l’aide. L’étude préconise, entre autres, un repérage des familles présentant des facteurs de risques au cours de la surveillance médicale de la période prénatale et périnatale. Ce repérage des familles peut les amener à se sentir surveillées, repérées et jugées plutôt que soutenues. La question n’est pas celle de refuser la prévention mais d’autres approches sont possibles : pourquoi ne pas plutôt choisir une approche d’écoute de la souffrance des gens en repérant comment elle peut s’exprimer de façon très discrète pendant la grossesse ou dans les premiers mois suivant la naissance ?

Quelle est l’attitude des parents aujourd’hui ?

Nous avons de plus en plus de demandes pour des enfants qui font des colères et qui s’opposent. Il faut replacer ce constat dans son contexte : il est sûrement très difficile d’élever son enfant dans une société où les images violentes sont banalisées, où il y a une incitation à la consommation etc. On vit dans une société qui incite à avoir tout et tout de suite. Cela ne favorise pas la tolérance à la frustration. Grandir c’est apprendre à renoncer à la satisfaction immédiate dont le bébé a besoin dans les premiers mois et cela passe par des moments difficiles (déception, colère) qui demandent des efforts pour “passer l’obstacle”. Si l’enfant n’accepte pas progressivement le temps entre “je cherche” et “je trouve” ou le temps entre “je désire” et “j’obtiens”, il peut se retrouver en grande difficulté. En clinique nous constatons l’augmentation de ce genre de difficultés. Mais notons que ces consultations révèlent des souffrances psychiques mais pas des pathologies mentales.

Quel est le sens profond de l’orientation de cette étude et de son utilisation dans le cadre d’un plan de prévention contre la délinquance ?

On est un peu coincé dans une approche préventive et de santé publique à caractère quelque peu hygiéniste. La société ne serait-elle pas tentée par une médecine scientifique qui réglerait, préviendrait et éviterait tout ? Quelle serait alors la place de la prise de risque ? Des affaires comme le sang contaminé, le prion et l’affaire de la vache folle mais également ce qui s’est passé avec la canicule montrent bien que les politiques craignent de se retrouver sur le banc des accusés. De ce fait, on imagine une sorte de maîtrise totale où on ferait le choix de privilégier l’obtention du risque 0 au détriment d’autre chose. Je pense que cette enquête Inserm est assez révélatrice de la recherche d’un modèle de médecine scientifique avec l’idée qu’en faisant passer des tests, des bilans biologiques, une IRM (Imagerie médicale par Résonance Magnétique)... à tous les gamins de trois ans repérés comme “groupes à risque” on saurait quels programmes de prévention mettre en place ; l’absence d’anomalie à l’examen permettrait en cas de problèmes de pointer la responsabilité des parents. C’est le risque.

Peut-on parler d’un décalage entre les conclusions des rapports scientifiques et l’usage qu’en font les politiques ?

Il ne faut pas faire l’amalgame entre l’approche médicale, psychologique et l’approche sociale ou politique. En passant d’un registre à l’autre, il y a un risque de glissement et que ces textes soient mal interprétés de bonne foi malgré tout.

Et si l’arsenal de mesures proposé par le rapport Benisti se mettait en place ?

Ce qui est grave dans cette étude et son interprétation c’est de réduire la médecine à une forme qui évacuerait toute dimension humaine. Et si des mesures visant à stigmatiser des populations se mettaient en place, il y aurait un refus des professionnels. Les gens qui sont sur le terrain n’accepteraient pas cela. Des analyses comme celle-ci peuvent être mises en échec par la réalité du terrain. L’humain ne se laissera pas réduire comme ça.

 

 



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